Tüp bebekte ek uygulamalar: yeni kılavuz “fazladan bir şey” için ne diyor

ESHRE çalışma grubu yumurtalık uyarımının her adımı için literatürü gözden geçirdi: protokol nasıl seçilir, başlangıç dozu nasıl belirlenir, siklus boyunca ne izlenir, çatlatma iğnesi ne zaman yapılır ve hangi eklemeler çalışılmıştır. Sonuç, mevcut önerilerle birlikte neredeyse tüm siklusu kapsayan 46 yeni ve 29 güncellenmiş öneridir. Belgeyi okurken göze çarpan şey, önerilerin çoğunun arkasında düşük veya çok düşük kalitede sınıflandırılmış kanıt bulunmasıdır; yani küçük çalışmalar, farklı yöntemler ya da tekrarlanamayan sonuçlar. Bu, kılavuzun zayıflığı değil, alanın gerçek durumudur.

Hasta için bunun pratik bir anlamı var. Doktor “yeterli kanıt yok” dediğinde bir seçeneği saklamıyor; bilinenin tam olarak ne olduğunu anlatıyor. Güçlü öneriler azdır ve eklemelerle değil, güvenlik ve protokol seçimiyle ilgilidir. Bu nedenle iyi bir tedavi planı içerdiği şeylerin sayısından değil, içerdiklerinin ne kadar iyi gerekçelendirildiğinden anlaşılır.

Bazı maddeler yıllardır yumurtalık yanıtını veya yumurta kalitesini iyileştirme yolu olarak çalışılıyor. Büyüme hormonu, DHEA ve testosteron ön tedavisi canlı doğumu artırmak için önerilmiyor; bazılarında kanıt belirsiz ve çalışma sonuçları çelişkili. Aynısı aspirin, sildenafil ve myo-inositol için de geçerli: hiçbiri tüp bebek siklusunda rutin verildiğinde canlı doğumda tutarlı bir yarar göstermemiştir.

Bu, söz konusu ilaçların tıpta değersiz olduğu anlamına gelmez; her birinin başka endikasyonları vardır ve bazıları doktorun belirlediği özel durumlarda haklı olarak kullanılır. Yalnızca, tüp bebek sonucunu değiştirecekleri beklentisiyle alınmamaları gerektiği anlamına gelir. Endikasyon olmadan kullanmak maliyet, olası yan etkiler ve siklus gebelikle sonuçlanmadığında bazen suçluluk duygusu ekler.

Kanıtın en net olduğu yer çoğu zaman güvenliktir. GnRH antagonist protokolleri uzun agonist protokolüne tercih edilir; çünkü canlı doğumda benzer sonuç verirken yumurtalık hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riskini belirgin biçimde düşürür. Yüksek yanıt veren kadınlarda tüm embriyoları dondurup transferi sonraki bir siklusa ertelemek bu riski daha da azaltmanın bilinen bir yoludur. Bunlar, AMH, antral folikül sayısı ve gözlenen yanıta göre ekibin sizinle birlikte verdiği kararlardır.

Öte yandan, ek özen gibi görünen bazı şeyler yarar göstermemiştir. Örneğin çatlatma günü serumda rutin östradiol veya LH ölçümünün, ultrason izlemi iyi olduğunda sonucu iyileştiren bir bilgi eklediği gösterilmemiştir. Daha az tetkik daha az özen demek değildir; özenin kararları değiştirdiği yere yönlendirilmesi demektir.

İlaçların ötesinde, ek uygulama olarak sunulan bir grup laboratuvar ve klinik işlem vardır: endometrial scratch, PGT-A, yardımcı yuvadan çıkarma (assisted hatching), immün tedaviler, PRP ve intralipid. İngiltere’deki düzenleyici kurum HFEA bunları, ortalama bir hastada canlı doğum kanıtına göre trafik ışığı sistemiyle derecelendirir ve çoğu bugün kırmızı ya da sarıdadır; yani kanıt yok veya belirsizdir. Bazılarının araştırmada veya çok özel durumlarda yeri vardır; hiçbiri garanti değildir.

Aynı mantık takviyeler için de geçerlidir. Koenzim Q10, D vitamini ve antioksidanlar çalışılmıştır, ancak canlı doğum için kanıt yetersiz kalmaktadır. Folik asit istisnadır: tüp bebek başarısını artıran bir ek uygulama olarak değil, gebelik ve nöral tüp defektlerinin önlenmesi için önerilir. Bir şey garantili iyileşme olarak satılıyorsa kanıtını sorun; iyi bir klinik bu soruya alınmaz.